HMO, PPO, Atau POS? Cara Menentukan Pelan Yang Betul Untuk Anda.
Adakah anda berhadapan dengan membuat keputusan tentang apa rancangan kesihatan kumpulan untuk memilih dari majikan anda? Anda mungkin mempunyai pilihan memilih mana-mana tiga pelan penjagaan yang dikendalikan - HMO, PPO, atau POS. Walaupun semua rancangan ini menyediakan liputan penjagaan perubatan yang komprehensif, masing-masing terdapat faktor yang membezakan dalam setiap pelan ini juga. Sebelum anda membuat keputusan mengenai pelan penjagaan kesihatan anda, anda akan ingin mengetahui persembahan masing-masing.
Pelan yang anda pilih harus berdasarkan keperluan individu, profil kesihatan dan pertimbangan kewangan.
Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMOs)
Organisasi Pengurusan Kesihatan (HMO) adalah satu sistem yang menyediakan penjagaan perubatan komprehensif secara pra-bayar untuk pendidik sukarelawan di kawasan geografi tertentu. HMO menegaskan penjagaan pencegahan dan gaya hidup yang sihat.
Pilihan Penyedia Profesional
HMO menawarkan perlindungan melalui doktor dan kakitangan yang bergaji dan / atau pakar perubatan, hospital dan profesional perubatan lain. Ahli (pesakit) dikehendaki mendapatkan penjagaan daripada pembekal yang berisiko dengan HMO. Banyak HMO beroperasi di kawasan geografi yang agak terhad, seperti kawasan metropolitan. Sekiranya anda memerlukan rawatan di luar kawasan lokasi khusus HMO, ia akan disediakan secara kecemasan sahaja.
Kos Kurang Upaya
HMO menawarkan penjagaan untuk kadar bulanan rata biasanya tanpa deductibles atau coinsurance.
Dalam jenis rancangan lain, premium bulanan dibayar, tetapi semua penyedia dibayar sebagai perkhidmatan disediakan. HMO membayar pembekal secara langsung dan, dalam beberapa kes, pembekal boleh mengutip pembayaran kecil untuk lawatan pejabat.
Kawalan kos
HMO menekankan penjagaan pencegahan dan doktor tidak mempunyai insentif untuk menetapkan ujian atau rawatan yang berlebihan.
Dalam sesetengah kes, pakar perubatan dan profesional perubatan lain mungkin menerima bonus jika kemudahan HMO beroperasi dengan kos yang cekap. Terdapat juga penekanan untuk mengurangkan kos dengan melakukan prosedur tertentu pada pesakit luar berbanding penerimaan pesakit ke hospital.
Penjaga pintu
Dari segi sejarah, HMO telah menetapkan setiap ahli "penjaga pintu," yang biasanya seorang doktor penjagaan primer atau mungkin seorang kakitangan. Baru-baru ini, sesetengah HMO membenarkan ahli untuk menghubungi pakar rangkaian secara langsung. Penjaga pintu ini menyelaras penjagaan yang diinsuranskan dan memutuskan kapan dan jika orang yang diinsuranskan perlu melawat pakar, dimasukkan ke hospital, dll.
PPACA menghendaki pelanggan dibenarkan untuk memilih penjaga pintu mereka.
Penjagaan Pencegahan
HMO menegaskan penjagaan pencegahan yang biasanya merangkumi liputan penuh untuk imunisasi dan fizikal rutin.
Proses Tuntutan
Semua pembekal pelan berurusan secara langsung dengan HMO untuk pembayaran apabila mereka melaksanakan perkhidmatan yang dikontrak. Dalam banyak keadaan, HMO menggunakan penyedia supaya tiada prosedur tuntutan diperlukan. HMO membayar penyumberan luar dalam pelbagai kaedah yang dirundingkan.
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)
Pertubuhan penyedia yang dipilih adalah sama dengan pelan perubatan utama tradisional kecuali kontrak PPO dengan pelbagai "pembekal pilihan" untuk mendapatkan kos yang lebih rendah.
Penyedia biasanya dibayar atas dasar bayaran untuk perkhidmatan. Setiap negeri mengawal PPO dan syarikat insurans memiliki kebanyakan PPO.
Pilihan Penyedia Profesional
Struktur manfaat PPO sangat serupa dengan pelan perubatan utama tradisional. Terdapat rangkaian penyedia pilihan pakar perubatan, hospital, dan lain-lain, tetapi pihak yang diinsuranskan mempunyai pilihan untuk pergi ke luar rangkaian untuk menerima rawatan. Walau bagaimanapun, sekiranya pihak yang diinsuranskan berada di luar rangkaian, pihak yang diinsuranskan harus mengharapkan perbelanjaan yang lebih tinggi dari luar.
Keperluan Persijilan
PPO sering memerlukan kelulusan daripada PPO sebelum rawatan di hospital, prosedur pesakit luar, dll.
Kos Kurang Upaya
Orang yang diinsuranskan akan membayar premium bulanan tetap sebagai ahli PPO. Di samping itu, copayments, coinsurance, dan deductibles adalah norma.
Jika pihak yang diinsuranskan pergi ke pembekal di luar rangkaian, insurans dan kemungkinan pembayaran dan deduktibel akan lebih tinggi daripada rawatan dalam senarai yang diluluskan penyedia penjagaan kesihatan.
Penjagaan Pencegahan
Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, PPOs telah meningkatkan perkhidmatan penjagaan pencegahan, tetapi mereka tidak secara keseluruhannya komprehensif seperti rancangan HMO.
Proses Tuntutan
Jika penyedia rangkaian menyediakan perkhidmatan, pembekal akan memfailkan tuntutan dengan PPO. Jika pembekal
adalah di luar rangkaian, yang diinsuranskan mungkin bertanggungjawab untuk memfailkan tuntutan itu, walaupun pemberi kuasa boleh mendapatkan kebenaran dari pihak yang diinsuranskan untuk memfailkan tuntutan tersebut secara langsung.
Rancangan Perkhidmatan Point (POS)
Rencana Point-of-Service (POS) adalah hibrid dari HMO dan PPO. Jenis POS yang paling biasa ialah "HMO terbuka", yang membolehkan ahli HMO pergi ke luar rangkaian HMO dan tertakluk kepada peratusan insurans yang lebih tinggi. POS kurang biasa adalah "pengawal PPO," yang beroperasi seperti PPO, termasuk penggunaan penyedia bukan rangkaian oleh anggota, tetapi seorang doktor penjagaan primer berfungsi sebagai penjaga pintu.
Pilihan Penyedia Profesional
Dalam kedua-dua jenis pelan POS, insured mempunyai pilihan untuk pergi ke luar rangkaian untuk menerima penjagaan. Walau bagaimanapun, sekiranya pihak yang diinsuranskan berada di luar rangkaian, pihak yang diinsuranskan harus mengharapkan perbelanjaan yang lebih tinggi dari luar. Penjaga pintu boleh menyekat akses kepada pakar di luar pelan.
Keperluan Persijilan
Pelan POS selalunya memerlukan kelulusan dari PPO sebelum rawatan di hospital, prosedur pesakit luar, dll.
Kos kepada Pihak Diinsuranskan
Sebagai kombinasi HMO dan PPO, pembekal POS juga mengenakan premium bulanan kepada ahli mereka, serta bayaran balik kecil ketika melawat doktor rangkaian. Deductibles mungkin dikenakan, bergantung kepada pelan tertentu. Sekuriti boleh dikenakan untuk pembekal di luar rangkaian.
Penjagaan Pencegahan
Kemungkinan POS akan termasuk beberapa perkhidmatan penjagaan pencegahan, tetapi akan berbeza mengikut jenis pelan POS.
Proses Tuntutan
Jika penyedia rangkaian menyediakan perkhidmatan, pembekal akan memfailkan tuntutan dengan PPO. Sekiranya pembekal berada di luar rangkaian, pihak yang diinsuranskan bertanggungjawab untuk memfailkan tuntutan tersebut, walaupun pemberi kuasa boleh mendapatkan kebenaran daripada pihak yang diinsuranskan untuk memfailkan tuntutan tersebut secara langsung.
COBRA
Walaupun COBRA tidak sesuai dengan pelan penjagaan kesihatan yang dikendalikan, bagi mereka yang mengalami "peristiwa yang layak," COBRA, Akta Penyesuaian Anggaran Omnibus Yang Disatukan pada tahun 1985 , akan membenarkan pekerja dan orang tanggungan yang ditentukan untuk meneruskan perbelanjaan perubatan kumpulan yang sama insurans, tanpa bukti kebolehimbangan insurans, sehingga 36 bulan.
Bergantung pada acara yang layak, perlindungan dapat diteruskan dari 18-36 bulan. Acara-acara yang layak adalah:
- Penamatan pekerjaan, kecuali salah laku kasar (18 bulan).
- Mengurangkan waktu kerja pekerja hingga sejauh mana dia tidak lagi layak mendapat liputan.
- Kehilangan liputan oleh tanggungan kerana kesihatan pekerja, perceraian, pemisahan undang-undang, atau kelayakan untuk Medicare.
- Kehilangan status pergantungan oleh anak-anak yang menggunakan (sebagai contoh, pencapaian had umur maksimum)
Sekiranya peristiwa kelayakan telah berlaku, orang yang berikut adalah penerima yang memenuhi syarat untuk meneruskan liputan kumpulan:
- Seorang pekerja yang dilindungi
- Pasangan pekerja yang dilindungi
- Anak-anak yang bergantung kepada pekerja yang dilindungi
- Berikutan majikan tidak dikehendaki menyediakan liputan kesinambungan untuk pekerja mereka:
- Majikan yang mempunyai kurang daripada 20 pekerja
- Jemaah
- Majikan kerajaan
Pekerja yang layak boleh memilih liputan kesinambungan di bawah COBRA dalam tempoh 60 hari sebaik selepas dua tarikh yang lewat:
- Tarikh liputan untuk orang itu tamat, atau
- Tarikh pelan pentadbir memberi notis kepada benefisiari yang memenuhi syarat benefisiari untuk melanjutkan liputan
Pentadbir pelan dikehendaki memberitahu semua benefisiari yang layak dalam tempoh 14 hari dari pengetahuan acara yang layak. Majikan mempunyai 30 hari untuk memberitahu pentadbir apabila berlaku peristiwa yang layak. Tempoh pemilihan untuk COBRA bermula pada tarikh acara yang layak dan mesti berlangsung sekurang-kurangnya 60 hari dari masa penerima menerima notifikasi pentadbir.
Adakah anda merenung apa jenis liputan perubatan kumpulan untuk dipilih? Pastikan anda melakukan kerja rumah anda dan fahami apa yang dimasukkan dalam setiap pelan.
Pendedahan: Maklumat ini diberikan kepada anda sebagai sumber untuk tujuan maklumat sahaja. Ia dibentangkan tanpa mengambil kira objektif pelaburan, toleransi risiko atau keadaan kewangan mana-mana pelabur tertentu dan mungkin tidak sesuai untuk semua pelabur. Prestasi lepas tidak menunjukkan hasil masa depan. Pelaburan melibatkan risiko termasuk kemungkinan kehilangan prinsipal. Maklumat ini tidak dimaksudkan untuk, dan tidak boleh, menjadi asas utama untuk sebarang keputusan pelaburan yang mungkin anda buat. Sentiasa berunding dengan penasihat undang-undang, cukai atau pelaburan anda sendiri sebelum membuat pertimbangan atau keputusan perancangan pelaburan / cukai / estet / kewangan.